内部疝气:一个罕见但不能错过诊断

作者:Nicholas Alsofrom,MD(@alsofromnick,Em驻地医师,佛蒙特大学医学中心)和麦克斯·威尔斯,@Katiewellsmd,Em主持医师,佛蒙特大学医学中心)//查看:Marina Boushra,MD(@ Boushramarina); Alex Koyfman,MD(@Emhighak);英国长,MD(@Long_Brit)

案件

一个47岁的女子呈现给急诊肿部,患有三天的恶心,呕吐和广泛性的腹痛。糖尿病,高血压和肥胖状态后,她的病史是值得注意的胃癌胃旁路。在腹部检查上,她在没有防护,反弹或僵硬的情况下剧烈嫩。 CT扫描演示了闭环小肠阻塞,轻度绞线的证据和多种空气流体水平。她的实验室对于白细胞增多为14和2.2的乳酸是值得注意的。


背景

当通过先天性或认可的肠系膜缺陷进行排便时发生内部疝(图1)。虽然罕见,内部疝气已与0.6-5.8%的小肠梗塞(SBO)相关联。 1 这种内部疝气可能发生在各种位置,它们可以进一步归类为右侧或左侧悖论,通过WinSlow,Pericecal,Sigmoid-Mesocollon相关,传输,横向,尖峰或盆腔疝(图2)。从历史上看,Paraduodenal Hernias是最常见的;最近,由于Roux-en-Y程序的增加,传输内部疝气现在已经超过了入射。2 事实上,胃旁路手术后大约42%的SBO是内部疝气。3 症状内疝具有高施用速率,并且与超过50%的死亡率相关。4 鉴于未错过这种诊断,鉴于显着发病率和死亡率的高风险,应在正确的临床情况下认真考虑这种诊断,特别是患有Roux-Zh-Y胃旁路的患者。


历史和考试

考虑患有SBO或间歇性梗阻症状的患者诊断内部疝气的诊断。虽然患有外科幼稚腹部的内部疝气可能发生,但更常见的是,患者将具有腹腔镜手术的历史,特别是使用Roux-Zh-y肠内吻合技术的手术。2 这种技术在胃旁路和肝移植中经典地看到。不要忘记考虑孕妇患者的这种诊断,他们是胃旁路后的状态。5 内部疝气不会出现均匀;它们可以表现为模糊的腹部或椎骨疼痛或急性腹部。6 大多数患者将存在于间歇性或持久性SBO的症状,也可以具有相关的腹胀,恶心,便秘和呕吐。考试可以从良性腹部到明显的腹膜炎。历史和考试中的模糊性使内部疝气的诊断有挑战性 - 可能会导致其高死亡率。通常,在评估有关医学史的患者时,最好有一个低阈值进行额外的次数。


ED评估和测试

在患有内部疝气的临床历史或考试的患者中,腹部/骨盆的紧急CT扫描与IV对比度是选择的测试。虽然关于CT的敏感性和特异性的数据有限,但具体植物的诊断,一篇评论表明CT成像分别具有94-100%和90-95%的SBO敏感性和特异性。 2 这使CT成为诊断内部疝的良好选择,因为导致SBO的人通常是与高死亡率相关的那些。2 如果在CT上看到闭环SBO,则内部疝气应高于差异。另外,有时可以看到在“囊状外观”中扩张的肠道循环,并进一步增加临床怀疑。如果存在熔体,则可以在闭环障碍物内注意到接合的断开的肠系膜血管。2 最后,在患者患有Roux-Zh-Y程序的患者中,“肠系膜涡旋标志”(图3)被描述为最敏感和特异的发现,分别为78-100%和80-90%,用于诊断内部疝气。7 如果在CT扫描上看到了任何一种,则应启动立即外科咨询。

如果CT扫描是禁忌的,也可以考虑具有小肠后续的上GI系列;这将展示SBO。8 在怀孕患者中,可以考虑腹部X射线。 X射线可以显示出在大肠中没有空气的多个空气流体水平;如果高临床怀疑足够高,这可能足以提示诊断剖腹术。如果X射线是非诊断的,可以考虑CT或MRI,该决定应与普通手术和产科一起进行。值得注意的是,内部疝气通常间歇性,并且如果在患者无症状时进行成像,则测试可能是非诊断的。白细胞增多症等实验室大于18,000或乳酸酸血症表明了一个恶意或缺血性肠;不幸的是,既不足够敏感以排除肠缺血。最近使用不同乳酸切断的荟萃分析表明肝脏升高的乳酸敏感性为86%,用于诊断排便缺血,因此虽然这可以怀疑诊断,但不应用于排除这种危及生命的疾病。9


管理

在外科勘探之前,可能无法识别一些内部疝气。10 如果患有内部疝在血流动力学不稳定的患者中,患有腹膜炎的症状,外科咨询和勘探不应延迟诊断研究。成像,特别是CT扫描,通常是用于开发引人注目的诊断的症状,并且应该在患者早期开始,故事因内部疝气而怀疑。如果确定或强烈怀疑被拘留或强烈怀疑作为SBO的原因,则非手术医疗管理不合适,并立即启动外科咨询。最后,内部疝的死亡率与肠道坏死程度相关,这导致败血症和多器官失败。如果怀疑导致肠浆的内部疝气,建议使用覆盖腹内病原体的广谱抗生素。


珍珠

  • 考虑内部疝气作为一个 小肠梗阻的原因 在任何患者。那些具有手术史的人需要胃旁路或肝移植等roux-en-y技术的风险较高,但内部疝气也可能发生在外科幼稚的患者中,特别是如果有担心导致肠系膜损伤的机制,例如钝的腹部创伤,导致肠系膜撕裂。11
  • CT扫描 静脉注射对比是稳定患有疑似内疝患者的第一线成像模型。在Roux-en-Y程序的设置中,最敏感和最具体的标志是 肠系膜漩涡。然而,任何SBO,尤其是闭环SBO,都应引起诊断的关注。
  • 如果强烈怀疑或确认内部疝气, 由于肠施肥和梗死的高患病率,需要紧急外科咨询和勘探.
  • 败血症是与任何类型的肠缺血相关的死亡的大贡献者; 如果肠道坏死或缺血是怀疑的广谱抗生素 应该提前给药。

参考/进一步阅读

  1. Akyildiz,H.,Artis,T.,Sozuer,E.,Akcan,A.,Kucuk,C.,Sensoy,E.,&Karahan,I.(2009)。内部疝气:复杂的诊断和治疗问题。 国际外科杂志7(4),334-337。 DOI:10.1016 / J.ijsu.2009.04.013
  2. Lanzetta MM,Masserelli A,Addeo G,等。内部疝气:艰难的诊断挑战。审查CT标志和临床调查结果。 Acta Bio-Medica:Atenei Parmensis。 2019年APR; 90(5-S):20-37。 DOI:10.23750 / abm.v90i5-s.8344。
  3. Koppman,J.S,Li,C.,&Gandsas,A.(2008)。腹腔镜Roux-en-Y胃旁路小肠梗阻:9,527名患者综述。 美国外科医院学院学报206(3),571-584。 DOI:10.1016 / J.Jamcollsurg.2007.10.008
  4. 综述内部疝气:射线照相和临床调查结果,Lucie C. Martin,Elmar M.Merkle和William M. Thompson,美国Xunentgenology杂志2006年186:3,703-717
  5. 华沙,B.,&Richter,B. K.(2018)。在Roux-en-y胃旁路手术后的孕妇内部疝气。 放射学案杂志报告12(1)。 DOI:10.3941 / JRCR.v12i1.3257
  6. LIM,R.,Beekley,A.,Johnson,D. C.,&戴维斯,K。A.(2018)。肥胖症的早期和晚期并发症。 创伤手术& Acute Care Open, 3(1)。 DOI:10.1136 / TSACO-2018-000219
  7. Ellsmere, J. C., Jones, D., & Chen, W. (2019, August 1). Late complications of bariatric surgical operations. Retrieved December 6, 2019, from //www.uptodate.com/contents/late-complications-of-bariatric-surgical-operations?sectionName=Internal hernias&search=internal hernia&topicRef=14953&anchor=H33&source=see_link#H33.
  8. Kurian, M., Jones, D., & Chen, W. (2019, June 4). Imaging studies after bariatric surgery. Retrieved December 6, 2019, from //www.uptodate.com/contents/imaging-studies-after-bariatric-surgery?search=internal hernia&source=search_result&selectedTitle=4~25&usage_type=default&display_rank=4
  9. Tendler, D., & Lamont, T. (2020, February). Overview of intestinal ischemia in adults. Retrieved March 20, 2020, from //www.uptodate.com/contents/overview-of-intestinal-ischemia-in-adults?search=bowel necrosis§ionRank&usage_type=default&anchor=H1190364758&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H1190364522
  10. 新闻组织,B. D.,&Kukora,J. S.(1986)。先天性和获得的内部疝气:小肠梗阻的不寻常原因。 美国外科杂志152(3),279-285。 DOI:10.1016 / 0002-9610(86)90258-8
  11. LIM,R.,Beekley,A.,Johnson,D. C.,&戴维斯,K。A.(2018)。肥胖症的早期和晚期并发症。 创伤手术& Acute Care Open, 3(1)。 DOI:10.1136 / TSACO-2018-000219

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发布时间: 2021-05-12 22:10:36

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